PRÉVENTION EN SANTÉ : UN RAPPORT SÉNATORIAL APPELLE À UN CHANGEMENT D’ÉCHELLE

Le modèle curatif a atteint ses limites : c’est le point de départ des réflexions de cette mission d’information sur les politiques de prévention en santé mise en activité à l’automne 2025.

A l’heure du vieillissement de la population, de l’augmentation importante des cancers et de la recrudescence des cas de mortalité infantile, ce constat est loin de s’inverser. D’après les données publiées par la Caisse nationale d’Assurance maladie (CNAM), 43% de la population pourrait souffrir d’une pathologie chronique à horizon 2035 et 26% d’une affection de longue durée, soit plus d’un quart de la population (contre respectivement 36,9% et 20% en 2023). Devant ce risque sérieux pour la soutenabilité de notre modèle de santé, les membres de la mission d’information appellent les pouvoirs publics à prendre enfin « le virage de la prévention ». Ils rejoignent ainsi l’expression de la CNAM qui, au fil de ces derniers rapports annuels « Charges et Produits » (2026, 2027), réitèrent la nécessité de faire de la prévention la grande cause de la décennie.

Un sous-investissement chronique des politiques de prévention

Si elles demeurent difficiles à évaluer compte tenu de l’illisibilité des dispositifs financiers, le rapport estime que les dépenses de santé liées à la prévention ont augmenté de près de moitié (48%) en dix ans, soit 8,3 milliards d’euros en 2024 (contre 5,6 milliards d’euros en 2014). La part relevant de l’Assurance maladie étant calculée à hauteur de 3,3 milliards d’euros d’investissement en 2023 selon le jaune budgétaire (2,6 milliards d’euros selon la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees)) quand les complémentaires santé contribuent à hauteur de 164 millions d’euros.

Ces chiffres doivent toutefois être nuancés. Si les dépenses qui sont consacrées à la prévention ont progressé en volume au cours des quinze dernières années, leur part dans l’ensemble des dépenses de santé reste stable (5% de l’ensemble des dépenses de santé), ce qui traduit pour les sénatrices un « sous-investissement » structurel dans ces politiques et un fort potentiel désincitatif de la prise en charge qui conduit à une explosion des pathologies évitables.

De la nécessité de revoir le modèle de financement des politiques de prévention

Afin de répondre à cette exigence du financement des politiques de prévention, le rapport pose, parmi ses 29 recommandations[1], une proposition de refonte globale du modèle de prévention fondée sur une doctrine du « reste à charge zéro » pour les assurés. En d’autres termes, il s’agit de garantir que les actions de prévention auxquelles les assurés seraient éligibles n’occasionneront aucune dépense nouvelle (ticket modérateur), quel qu’en soit l’acte visé. Aujourd’hui, « certains vaccins recommandés comme celui contre la grippe saisonnière sont intégralement pris en charge [alors que] un ticket modérateur frappe le vaccin contre la diphtérie, le tétanos et la poliomyélite, pourtant obligatoire ».

Pour financer cette nouvelle orientation, les rapporteures s’accordent sur une mise à contribution des complémentaires santé à hauteur de 2% des primes qu’elles collectent, au bénéfice des actions de prévention. En contrepartie de quoi, les sénatrices préconisent de mieux reconnaitre, sur le plan législatif, le rôle des complémentaires en matière de prévention.

Dans le même temps, la mission d’information avance sur d’autres pistes qui font directement écho aux réflexions impulsées au sein de France urbaine, au premier rang desquelles :

• La volonté de substituer aux appels à projets de court terme des modalités de financement plus durables, comme par exemple, la mise en place d’un « financement forfaitaire au parcours » valorisant des actes de prévention dans les établissements de santé ou dans les structures d’exercice coordonné en ville.
• L’autorisation d’accéder, sous réserve de mécanismes robustes de sécurisation et de contrôle, à certaines données de santé non sensibles « à des fins exclusives de prévention ciblée et non personnalisée », afin de gagner en efficacité, en particulier auprès des publics éloignés du soin.

 

Un changement de paradigme nécessaire sur la gouvernance des politiques de prévention

En outre, les rapporteures de la mission d’information proposent de revoir la gouvernance des politiques de prévention qui pâtit aujourd’hui d’une « architecture brouillonne » impliquant une multiplicité d’acteurs travaillant « en silo ». C’est d’autant plus souhaitable que l’Etat et l’Assurance maladie « ne sont plus en mesure, financièrement mais aussi idéologiquement, de porter seuls la politique de prévention ».

Ainsi, elles mettent sur table l’idée d’une nouvelle grande loi de santé publique (à l’instar de celle de 2004) fixant des orientations pluriannuelles et articulée autour d’une « coalition » des opérateurs de la prévention, instance de dialogue rattachée au Premier ministre, sans précision sur la nature effective de ce lien. Cette « coalition » qui ne s’apparente pas à une nouvelle agence aurait pour triple de mission de participer à la construction des priorités nationales en matière de prévention, d’élaborer les actions et définir leur financement et de concevoir les modalités de déclinaison opérationnelle des priorités identifiées. Pour chaque action déterminée, un indicateur de suivi et des « chefs de file » seraient désignés en faisant de la gestion du dernier kilomètre un impératif.

Parmi les opérateurs appelés à prendre de l’importance, les sénatrices mentionnent le rôle important de l’Education nationale pour bâtir une première « génération prévention citoyenne » à l’horizon 2040.

Un appel à reconnaitre pleinement le rôle des collectivités territoriales en matière de prévention

Au rang des acteurs appelés à prendre davantage de place dans la gouvernance des politiques de prévention, les sénatrices évoquent, à juste titre, l’implication des collectivités territoriales. France urbaine souscrit à cette approche qui témoigne de la « responsabilité populationnelle » de l’échelon local dont elle défend le principe aujourd’hui inscrit dans la loi [article 20 de la loi OTSS du 24 juillet 2019].

Selon la mission d’information, à l’appui des données de la DREES, les collectivités contribuent d’ores et déjà à ces politiques à hauteur d’un milliard d’euros en 2023, soit une augmentation de près de 100 millions d’euros sur la dernière décennie. Si cette donnée traduit, de prime abord, l’importance du bloc local dans la promotion et la mise en œuvre des politiques de prévention, elle semble toutefois retenir une approche restrictive du financement des politiques de prévention de santé que reconnait d’ailleurs le rapport. Les grandes villes, agglomérations et métropoles sont, en effet, les premières vectrices d’une approche « One Health », comme le soulignent les sénatrices, qui conduit les territoires urbains à agir sur tous les déterminants majeurs de santé. Cela passe notamment par la participation active à la rénovation énergétique du logement – a fortiori dans un contexte d’adaptation au changement climatique, à la  décarbonation des mobilités afin d’agir sur la qualité de l’air et la lutte contre le bruit ; à la renaturation en ville face aux enjeux de résilience mais aussi en matière d’urbanisme pour lutter contre la circulation des épidémies ou d’alimentation et de préservation des ressources en eaux face aux risques émergents (pesticides, produits phytosanitaires, polluants éternels, perturbateurs endocriniens). Il en est de même par les actions qu’elles conduisent en matière de solidarité : pilotage des centres communaux d’action sociale (CCAS), petite enfance, Grand âge, promotion du sport-santé et plus singulièrement de santé scolaire pour les villes qui en sont délégataires. Ces quelques exemples illustrent la très grande capacité d’agir des collectivités locales, qui participent nécessairement d’une logique de prévention, au-delà de la clause de compétence générale.

En tout état de cause, il ne peut y’avoir, pour France urbaine, de mise à contribution supplémentaire des collectivités en matière de prévention sans compensation financière adaptée à laquelle pourrait, par exemple, répondre une délégation d’une partie des crédits de l’Assurance Maladie. C’est quoi qu’il en soit à une redynamisation des contrats locaux de santé, à une mobilisation convergente des moyens de l’Etat et des collectivités et à une meilleure allocation des ressources que l’association des grandes villes, agglomérations et métropoles appelle, pour redéfinir un cadre de pilotage efficient et cohérent des politiques de prévention à l’échelle locale. Ce rapport sénatorial ouvre sur cette perspective qui ne manquera pas d’occuper encore les travaux à venir de l’association.